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        《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》公開征求意見
        日期:2020-01-22 訪問次數: 字號:[ ]

        為適應醫療保障事業面臨的新形勢、新環境、新任務,規范醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,為參保人提供優質醫藥服務,我局研究起草了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見。公眾可在2月10日前提出意見和建議,以書面或電子郵件的形式向我局反映。

        電子郵箱:[email protected]

        通訊地址:北京市西城區月壇北小街2號—9,國家醫療保障局,郵編:100830

        國家醫療保障局

        2020年1月22日

        醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法

        (征求意見稿)

        第一章    總則

        第一條【目的依據】 為規范醫療機構醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,為參保人提供優質醫療服務,根據《社會保險法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本辦法。

        第二條【原則】醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則,加強醫療保障精細化管理,促進醫療機構供給側改革,為參保人和救助對象提供適宜的醫療服務。

        第三條【職責】醫療保障行政部門負責制定定點醫療機構管理政策,在定點評估、協商談判、協議履行等環節中對醫療保障經辦機構、醫療機構進行監督。醫療保障經辦機構負責確定定點醫療機構,并同定點醫療機構簽訂服務協議,提供經辦服務。定點醫療機構遵守醫保有關政策,按照服務協議約定向參保人提供醫療服務。

        第二章    定點醫療機構的確定

        第四條【定點規模】統籌地區醫療保障行政部門根據醫保收支平衡情況,結合區域醫療衛生資源配置、參保人醫療需求等確定本轄區定點醫療機構的規模布局。

        第五條【申請機構的范圍】以下取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構可申請醫療保障定點:

        (一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院。

        (二)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院。

        (三)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所)。

        (四)急救中心、急救站。

        (五)安寧療護中心、血液透析中心。

        (六)養老機構內設醫療機構。

        (七)互聯網醫院可依托其實體醫院申請定點。

        臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等作為第三方服務提供機構可以與定點醫療機構簽訂協議并報當地經辦機構備案后,為定點醫療機構提供相關服務。相關費用由統籌地區經辦機構與定點醫療機構結算。

        第六條【申請條件】申請醫療保障定點的醫療機構應當具備以下基本條件:

        (一)正式運營3個月以上。

        (二)至少有1名取得《醫師執業證書》或《鄉村醫生執業證書》的醫師。

        (三)配備專(兼)職醫保管理人員,并由醫療機構主要負責同志分管醫保工作。100張床位以上的醫療機構應設醫療保障辦公室,安排專職工作人員。

        (四)具有符合醫保要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等。

        (五)應當具備完善的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,為參保人提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫保醫師等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼。

        (六)符合省級醫療保障行政部門和相關法律法規規定的其他條件。

        第七條【提交申請材料】醫療機構自愿向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請,至少提供以下材料:

        (一)定點醫療機構申請表。

        (二)《醫療機構執業許可證》(正、副本)復印件。

        (三)科室設置及醫務人員的執業信息。

        (四)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度。

        (五)與醫保有關的信息系統相關材料。

        (六)納入定點后對醫保基金影響的預測性分析報告。

        (七)省級醫療保障行政部門要求提供的其他材料。

        第八條【即時受理】符合條件的醫療機構可隨時提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料不足的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

        第九條【組織評估】統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托的第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月。

        評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估不合格的應告知其理由,并限期整改。自結果告知日起,整改3個月后可再次提交申請。

        第十條【簽訂協議】統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂服務協議。協議期限一般為1年。經辦機構應向社會公示簽訂服務協議的醫療機構名單。公示結束,經辦機構和定點醫療機構簽訂的服務協議應報同級醫療保障行政部門備案。

        第十一條【協議內容】統籌地區經辦機構與定點醫療機構簽訂的服務協議中應明確雙方的責任、權利和義務。簽訂服務協議的雙方應當嚴格執行協議約定。

        第十二條【結果公布】統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂服務協議的定點醫療機構信息,包括名稱、地址等,供參保人選擇。各統籌地區的定點醫療機構互認,不再分別申請。

        第十三條【不予受理】醫療機構存在下列情形之一的,不予受理定點申請:

        (一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等非基本醫療服務為執業范圍的。

        (二)未執行基本醫療服務政府指導價的。

        (三)受醫保部門處罰期未結束或經濟處罰未繳清的。

        (四)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的。

        (五)醫療機構因違反醫保有關法律法規,終止協議未滿3年或已滿3年但受醫保部門經濟處罰未繳清的。

        (六)原定點醫療機構因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規導致終止協議,未滿5年又成立新醫療機構的。

        (七)法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。

        (八)由省級醫療保障行政部門規定的其他不予受理的情形。

        第三章    定點醫療機構運行管理

        第十四條【權利】定點醫療機構具有為參保人提供醫療服務后獲得醫保結算費用,提出變更、中止或終止協議,對經辦機構履約情況進行社會監督,對完善醫保政策提出意見建議等權利。

        第十五條【醫療服務】定點醫療機構應當嚴格執行服務協議,合理診療、合理收費,嚴格執行醫保藥品、診療項目等目錄,控制自費醫藥項目的使用,提高醫保基金使用效率。

        第十六條【支付政策】定點醫療機構應當嚴格執行醫保總額預算指標,執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組(DRG)、按床日、按人頭等支付方式和支付標準。制定相應的內部管理措施,明確出入院標準,不得以醫保支付政策為由拒收病人。

        第十七條【招標采購】定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策,優先使用集中采購中選藥品和耗材,在醫療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材,并真實記錄“進、銷、存”情況。

        第十八條【價格執行】定點醫療機構或納入醫保定點的科室應當嚴格執行醫保部門制定的價格政策。

        第十九條【宣傳培訓】定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門和經辦機構組織的宣傳和培訓。定點醫療機構內部也應組織醫保相關政策和規定的學習培訓。

        第二十條【標牌】定點醫療機構在顯著位置懸掛統一格式的定點醫療機構標牌。

        第二十一條【信息報送】定點醫療機構應按要求及時如實向統籌地區經辦機構報送醫保信息報送清單、醫療服務信息、醫保結算清單、收費明細、藥品和耗材等“進、銷、存”數據、財務和成本數據、醫師和護士執業信息等,并對其真實性負責。

        第二十二條【接受考核監督】定點醫療機構應當配合經辦機構開展費用審核、稽核、績效考核等工作,接受醫療保障行政部門的監督檢查,并按要求提供所需材料。

        第二十三條【醫師行為】定點醫療機構有處方權的醫師成為醫保協議醫師。醫保協議醫師應嚴格執行醫保相關政策規定,履行服務協議內容,規范醫療服務行為。

        第二十四條【為參保人服務】定點醫療機構應當優化醫保結算流程,為參保人提供便捷的醫保服務。提供醫療服務時應核對參保人或救助對象有效憑證,做到人證相符,按規定為其提供醫保或救助費用直接結算,提供費用結算單據。為符合規定的參保人或救助對象提供轉診轉院醫保服務。參保人和救助對象可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

        第二十五條【信息安全管理】定點醫療機構應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作,遵守數據安全有關制度,保護參保人隱私。定點醫療機構重新安裝本地信息系統時,須到經辦機構備案。

        第四章    定點經辦管理服務

        第二十六條【權利】經辦機構具有掌握定點醫療機構運行管理情況,從定點醫療機構獲得費用審核、稽核、績效考核和財務記賬等所需要的信息和數據,提出完善醫保政策的意見建議等權利。

        第二十七條【經辦服務】經辦機構應當完善定點申請、組織評估和簽訂服務協議等流程管理,制定經辦服務規程和服務協議,為定點醫療機構和參保人提供優質高效的經辦服務。

        第二十八條【培訓咨詢】經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓,提供醫保咨詢服務。

        第二十九條【支付程序】經辦機構應當落實醫保支付政策,合理制定區域總額預算和支付方式,嚴格執行醫保藥品目錄、診療項目及服務設施目錄及支付標準。具體支付程序由統籌地區經辦機構確定。

        第三十條【費用撥付】經辦機構應當加強醫保基金、救助基金支出管理,通過智能審核、實時監控等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽核。按協議約定及時向定點醫療機構撥付醫保和救助費用,原則上應當撥付的醫保和救助費用在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付。

        第三十一條【不合理費用和違規費用】經辦機構發現定點醫療機構存在不合理醫療費用或違規醫療費用,要及時反饋定點醫療機構進行確認。確認一致的,經辦機構應予以拒付;不一致的,提交醫療保障行政部門進行評判。經雙方確認的醫保拒付費用、超出預算或總額控制金額且不應由經辦機構分擔的費用,定點醫療機構不得作為欠費處理,經辦機構應進行監督。

        第三十二條【年底清算】經辦機構根據醫保總額預算執行情況、績效考核結果等,對定點醫療機構醫保費用、醫療救助費用進行年底清算。

        第三十三條【績效考核】經辦機構或其委托的第三方機構,對定點醫療機構開展績效考核,建立激勵約束機制。考核結果與年底清算、次年總額指標、協議續簽、抽查頻次、保證金額度等掛鉤。績效考核應建立完善的考核指標體系,建立末位淘汰機制。具體考核辦法由省級醫療保障行政部門制定。

        第三十四條【違約處理】經辦機構發現定點醫療機構存在違約行為的,可采取以下處理方式:約談醫療機構主要負責人、追回已支付的醫保費用、扣除違約金、中止支付相關醫務人員為參保人提供醫療服務所產生的醫保費用、中止支付違規科室為參保人提供醫療服務所產生的醫保費用、中止或終止定點醫療機構協議。涉嫌違反相關法律法規和規章的,提請醫療保障行政部門處理或移送司法部門。

        第三十五條【內控制度】經辦機構應當建立完善的內部控制制度,明確對定點醫療機構申報費用的審核、稽核、撥付、結算和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

        第三十六條【信息系統】經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和有關接口。定點醫療機構自主選擇醫保信息系統運行和維護供應商,安裝和維護費用由定點醫療機構承擔。經辦機構不得以任何名義收取任何費用或指定供應商,不得干涉信息系統運行維護相關費用。

        第三十七條【數據安全】經辦機構應遵守數據安全有關制度,保護參保人隱私,確保醫保基金安全。

        第三十八條【為參保人服務】經辦機構應當合理合法支付參保人在定點醫療機構發生的醫療費用,為參保人提供醫保政策咨詢。除急診和急救外,參保人在非定點醫療機構就醫發生的費用,醫保基金、醫療救助基金不予支付。

        第五章    定點醫療機構的動態管理

        第三十九條【變更】定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、診療科目、機構規模、機構性質和類別等重大信息變更時,應自有關部門批準之日起10個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息應及時書面告知。

        第四十條【動態管理】定點服務協議期滿,統籌地區經辦機構與定點醫療機構就協議續簽事宜進行協商談判,雙方根據協議履行情況和績效考核情況等決定續簽或退出。協商一致的可續簽服務協議,未達成一致的服務協議終止。續簽應由定點醫療機構于服務協議期滿前1個月向經辦機構提出申請。

        第四十一條【中止】定點服務協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行協議約定,中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束,協議可繼續履行。定點醫療機構提出中止服務協議時間不得超過6個月,原則上超過6個月視為終止服務協議。發生下列情形之一的,服務協議可以中止:

        (一)經辦機構根據績效考核,發現對醫保基金安全和參保人權益可能造成較大風險的。

        (二)經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當中止協議的。

        (三)未按規定向經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的。

        (四)被醫保部門和其他相關部門責令整改,處于整改期內的。

        (五)醫療保障行政部門或基金執法監督機構在行政執法中發現問題,需要中止協議的。

        (六)定點醫療機構主動提出中止協議的。

        (七)法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。

        第四十二條【終止】定點服務協議終止是指經辦機構與定點醫療機構之間的服務協議解除,協議關系不再繼續,經辦機構不再結算醫療保險費用。定點醫療機構發生以下違約行為之一的,經辦機構應終止服務協議,并向社會公布終止協議的醫療機構名單:

        (一)服務協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按時限要求整改或整改不到位的。

        (二)經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當終止協議的。

        (三)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。

        (四)經醫保部門和其他有關部門查實定性有欺詐騙保行為的。

        (五)為非定點醫療機構(與定點醫療機構簽訂合同報經辦機構備案的第三方服務機構除外)或處于中止協議期間的醫療機構提供醫療費用結算。

        (六)醫療保障行政部門或基金執法監督機構在監督執法中,發現定點醫療機構存在明顯違法違規行為或可能造成醫保基金重大損失的。

        (七)拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展監督檢查,情節惡劣的。

        (八)定點醫療機構停業或關閉后未按規定向經辦機構報告的。

        (九)被吊銷、注銷《醫療機構執業許可證》的。

        (十)被發現重大信息發生變更但未辦理變更的。

        (十一)法定代表人或主要負責人不能履行義務,或有違法失信行為的。

        (十二)定點醫療機構主動提出終止協議的。

        (十三)法律法規和規章規定的其他應當終止的情形。

        第四十三條【自愿中止或終止】定點醫療機構自愿中止協議、終止協議或不再續簽的,應提前1個月向經辦機構提出申請。

        第四十四條【部分中止或終止】定點醫療機構的部分人員或科室有違反服務協議管理要求的,可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

        第四十五條【爭議處理】統籌地區經辦機構和醫療機構在協議簽訂、履行階段發生的爭議,可以采取自行協商解決或要求同級醫療保障行政部門協調解決。仍無法解決的,可提起行政復議或行政訴訟。

        第六章    定點醫療機構的監督

        第四十六條【監督協議申請和簽訂】醫療保障行政部門對申請受理、定點評估、協議簽訂及變更過程的規范性,協議的合法性等進行監督,對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付流程等進行監督。

        第四十七條【打擊欺詐騙保】醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫保基金使用情況、醫療服務行為、購買第三方服務等進行監督。

        第四十八條【社會監督】醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式,通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督,暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。

        第四十九條【違規處理】醫療保障行政部門發現經辦機構存在問題的應當及時糾正,情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。

        醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在問題的應當及時糾正,并視情節輕重,可以采取以下處理方式:責成經辦機構追回已撥付的醫保費用、中止相關醫務人員為參保人提供服務、中止或終止定點醫療機構協議。依據法律法規對定點醫療機構進行行政處罰。涉及其他部門的,移交相關部門處理。涉嫌違法犯罪的移交司法部門。

        第七章    附則

        第五十條【附加協議】本辦法中的醫療保障基金指的是城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和醫療救助基金。已經納入定點管理的醫療機構同時成為生育保險和醫療救助定點醫療機構。具體管理辦法按有關政策執行。

        第五十一條【名詞】本辦法中的經辦機構是指醫療保障經辦機構。定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫療保障定點服務協議,為參保人提供醫療服務的醫療機構。定點服務協議是指由經辦機構與醫療機構簽訂的,用于規范雙方權利、義務及違約處理等內容的專門合約。

        第五十二條【協議約定】服務協議內容由國家醫療保障部門經辦機構另行制定。統籌地區經辦機構可根據實際情況制定本地區的服務協議。協議內容可以根據醫保部門和其他有關部門的政策變化,由經辦機構和定點醫療機構協商調整。

        第五十三條【其他】經辦規程和協議范本由國家醫療保障經辦機構制定。

        第五十四條【施行時間】本辦法自xxxx年xx月xx日起施行。


        零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法

        (征求意見稿)

        第一章    總則

        第一條【目的依據】為規范零售藥店醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,為參保人提供優質藥品服務,根據《社會保險法》、《藥品管理法》等法律法規,制定本辦法。

        第二條【原則】零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則,加強醫療保障精細化管理,發揮零售藥店市場活力,為參保人和救助對象提供適宜的藥品服務。

        第三條【職責】醫療保障行政部門負責制定定點零售藥店管理政策,在定點評估、協商談判、協議履行等環節中對醫療保障經辦機構、零售藥店進行監督。醫保經辦機構負責確定定點零售藥店,并同定點零售藥店簽訂服務協議,提供經辦服務。定點零售藥店遵守醫保有關政策,按照服務協議約定向參保人提供藥品服務。

        第二章    定點零售藥店的確定

        第四條【定點規模】統籌地區醫療保障行政部門根據醫保收支平衡情況,結合區域零售藥店資源配置、參保人購藥需求等確定本轄區定點零售藥店的規模布局。

        第五條【申請范圍】取得《藥品經營許可證》的零售藥店均可自愿申請醫療保障定點。

        互聯網藥店、有藥品網絡銷售業務或通過藥品網絡交易第三方平臺開展藥品網絡銷售的零售藥店,依托其實體藥店申請定點。

        第六條【申請條件】符合以下條件的各類零售藥店可申請醫療保障定點:

        (一)在注冊地址正式經營3個月以上。

        (二)至少與1名取得《執業藥師資格證書》的藥師,簽訂1年以上勞動合同,且勞動合同在有效期內。

        (三)至少有2名熟悉醫保法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員,負責管理醫保費用,并簽訂1年以上勞動合同,且勞動合同在有效期內。

        (四)設立醫保用藥專區,與非醫保藥品和其他用品分開擺放,有明確標識。

        (五)具有符合醫保要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、信息管理制度和醫保費用結算制度。

        (六)具備符合醫保要求的信息系統和網絡安全管理制度,實現與醫保信息系統有效對接,為參保人提供直接聯網結算。建立醫保藥品、藥師等基礎數據庫,按規定使用國家統一醫保編碼。

        (七)符合省級醫療保障行政部門和相關法律法規規定的其他條件。

        第七條【提交申請材料】零售藥店自愿向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請,至少提供以下材料:

        (一)定點零售藥店申請表。

        (二)《藥品經營許可證》和《營業執照》(正、副本)復印件和法定代表人身份證復印件。

        (三)《執業藥師資格證書》及其《勞動合同》復印件。

        (四)醫保專(兼)職管理人員的《勞動合同》復印件。

        (五)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度。

        (六)與醫保有關的信息系統相關材料。

        (七)納入定點后對醫保基金影響的預測性分析報告。

        (八)省級醫療保障行政部門要求提供的其他材料。

        第八條【即時受理】符合條件的零售藥店可隨時提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料不足的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

        第九條【組織評估】統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托的第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自申請材料受理之日起,評估時間不超過3個月。

        評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估不合格的應告知其理由,并限期整改。自結果告知之日起,整改3個月后可再次提交申請。

        第十條【簽訂協議】統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂服務協議。協議期限一般為1年。經辦機構應向社會公示簽訂服務協議的零售藥店名單。公示結束,經辦機構和定點零售藥店簽訂的服務協議應報同級醫療保障行政部門備案。

        第十一條【協議內容】統籌地區經辦機構與定點零售藥店簽訂的服務協議中應明確雙方的責任、權利和義務。簽訂服務協議的雙方應當嚴格執行協議約定。

        第十二條【結果公布】統籌地區經辦機構向社會公布簽訂服務協議的定點零售藥店信息,包括名稱、地址等,供參保人選擇。各統籌地區的定點零售藥店互認,不再分別申請。

        第十三條【不予受理】零售藥店出現下列情形之一的,不予受理定點申請:

        (一)被醫保部門或其他相關部門做出行政處罰或責令整改,處于處罰期或整改期內的。

        (二)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現違規行為之日起未滿3年的。

        (三)曾因違法違規被終止服務協議未滿3年或已滿3年但受經濟處罰未繳清的。

        (四)原定點零售藥店因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規導致終止協議,未滿5年又成立新藥店的。

        (五)法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。

        (六)由省級醫療保障行政部門規定的其他不予受理的情形。

        第三章    定點零售藥店運行管理

        第十四條【權利】定點零售藥店具有為參保人提供藥品服務后獲得醫保結算費用,提出變更、中止或終止協議,對經辦機構履約情況進行社會監督,對完善醫保政策提出意見建議等權利。

        第十五條【藥品服務】定點零售藥店應當為參保人提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。

        第十六條【總額預算】定點零售藥店應當嚴格執行服務協議確定的總額預算指標。

        第十七條【醫保目錄】定點零售藥店應當嚴格執行醫保藥品目錄要求,應在醫療保障行政部門認可的平臺上采購藥品,并真實記錄“進、銷、存”情況。

        第十八條【價格執行】定點零售藥店要按照公平、合理和誠實信用、質價相符的原則制定價格,遵守藥品價格管理的規定,配合價格成本調查。

        第十九條【外配處方】定點零售藥店的執業藥師應當對外配處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具,有執業醫師簽章,加蓋所在醫療機構公章。

        第二十條【宣傳培訓】定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門和經辦機構組織的宣傳和培訓。定點零售藥店內部也應組織醫保相關政策和規定的學習培訓。

        第二十一條【標牌】定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標牌。

        第二十二條【信息報送】定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人購買藥品的品種、規格、價格及費用信息,定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據,并對其真實性負責。

        第二十三條【接受考核監督】定點零售藥店應當配合經辦機構開展費用審核、稽核、績效考核等工作,接受醫療保障行政部門的監督檢查,并按要求提供所需材料。

        第二十四條【為參保人服務】定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人有效憑證,做到人證相符。為參保人提供醫保藥品費用直接結算,向參保人出具發票和購藥清單,參保人應在購藥清單上簽字確認。持外配處方購藥的,應核驗處方使用人與參保人身份是否一致。

        第二十五條【留存備查】參保人外配處方、購藥清單等由定點零售藥店保存2年,以備經辦機構核查。

        第二十六條【信息安全管理】定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作,遵守數據安全有關制度,保護參保人隱私。定點零售藥店重新安裝本地信息系統時,須到經辦機構備案。

        第四章    定點經辦管理服務

        第二十七條【權利】經辦機構具有掌握定點零售藥店的運行管理情況,從定點零售藥店獲得費用審核、稽核和績效考核等所需要的信息和數據,提出完善醫保政策的意見建議等權利。

        第二十八條【經辦服務】經辦機構應當完善定點申請、組織評估和簽訂服務協議等流程管理,制定經辦服務規程和服務協議,為定點零售藥店和參保人提供優質高效的經辦服務。

        第二十九條【培訓咨詢】經辦機構應做好對定點零售藥店醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓,提供醫保咨詢服務。

        第三十條【預算管理】經辦機構應制定轄區內零售藥店的總額預算,科學制定總額預算指標。

        第三十一條【費用撥付】經辦機構應當加強醫保基金、救助基金支出管理,通過智能審核、實時監控等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽核,按協議約定及時向定點零售藥店撥付醫保和救助費用。原則上,應當撥付的醫保和救助費用在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付。

        第三十二條【不合理費用和違規費用】經辦機構發現定點零售藥店存在不合理費用或違規費用,要及時反饋定點零售藥店進行確認。確認一致的,經辦機構應予以拒付;不一致的,提交醫療保障行政部門進行評判。經雙方確認的醫保拒付費用,定點零售藥店不得作為欠費處理,經辦機構應進行監督。

        第三十三條【年底清算】經辦機構根據醫保總額預算執行情況、績效考核結果等,對定點零售藥店醫保費用、醫療救助費用進行年底清算。

        第三十四條【績效考核】經辦機構或其委托的第三方機構,對定點零售藥店開展績效考核,建立激勵約束機制。考核結果與年底清算、總額預算指標、協議續簽、保證金額度等掛鉤。績效考核應建立完善的考核指標體系,建立末位淘汰機制。具體考核辦法由省級醫療保障行政部門制定。

        第三十五條【違約處理】經辦機構發現定點零售藥店存在違約行為的,可采取以下處理方式:約談主要負責人、追回已支付的醫保費用、限期整改、中止或終止定點零售藥店協議。涉嫌違反相關法律法規和規章的,提請醫療保障行政部門處理或由移送司法部門。

        第三十六條【內控制度】經辦機構應當建立完善的內部控制制度,明確對定點零售藥店申報費用的審核、稽核、撥付、結算和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

        第三十七條【信息系統】經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和有關接口。定點零售藥店自主選擇醫保信息系統運行和維護供應商,安裝和維護費用由定點零售藥店承擔。經辦機構不得以任何名義收取任何費用或指定供應商,不得干涉信息系統運行維護相關費用。

        第三十八條【數據安全】經辦機構應遵守數據安全有關制度,保護參保人隱私,確保醫保基金安全。

        第三十九條【為參保人服務】經辦機構應當合理合法支付參保人在定點零售藥店發生的藥品費用。

        參保人和救助對象應持本人參保有效憑證、醫療救助對象有效身份證明在定點零售藥店購藥。不得出租(借)本人有效憑證給他人,不得套取醫保基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用,醫保基金、醫療救助基金不予支付。

        第五章    定點零售藥店的動態管理

        第四十條【變更】定點零售藥店的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、規模和藥品經營范圍等重要信息發生變更的,應自有關部門批準之日起10個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請,其他一般信息應及時書面告知。

        第四十一條【動態管理】定點服務協議期滿,統籌地區經辦機構和定點零售藥店就協議續簽事宜進行協商談判,雙方根據協議履行情況和考核情況等決定續簽或退出。協商一致的可續簽服務協議,未達成一致的,服務協議終止。續簽應由定點零售藥店于服務協議期滿前1個月向經辦機構提出申請。

        第四十二條【中止】定點服務協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行協議約定,中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束,協議可繼續履行。服務協議中止時間不得超過6個月,超過6個月視為服務協議終止。發生下列情形之一的,服務協議可以中止:

        (一)經辦機構根據績效考核,發現對醫保基金安全和參保人權益可能造成較大風險的。

        (二)經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當中止協議的。

        (三)未按規定向經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的。

        (四)被醫保部門和其他相關部門責令整改,處于整改期內的。

        (五)醫療保障行政部門或基金執法監督機構在行政執法中發現問題,需要中止協議的。

        (六)定點零售藥店主動提出中止協議的。

        (七)法律法規和規章規定的其他應當中止的情形。

        第四十三條【終止】定點服務協議終止是指經辦機構與定點零售藥店之間的服務協議解除,協議關系不再繼續,醫保費用和救助不再結算。定點零售藥店出現下列情形之一的,應終止服務協議,并向社會公布終止協議的零售藥店名單:

        (一)服務協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按時限要求整改或整改不到位的。

        (二)經辦機構根據協議約定和績效考核結果決定應當終止協議的。

        (三)發生重大藥品質量安全事件的。

        (四)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。

        (五)偽造、變造醫保藥品“購、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人費用清單,騙取醫保基金的。

        (六)將非醫保藥品或商品串換成醫保藥品,倒賣醫保藥品或套現的。

        (七)為非定點零售藥店、中止協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的。

        (八)將醫保結算設備轉借或贈與他人,改變使用場地的;

        (九)醫療保障行政部門或基金執法監督機構在行政執法中,發現定點零售藥店存在明顯違法違規行為或可能造成醫保基金重大損失的。

        (十)拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展監督檢查,情節惡劣的。

        (十一)被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的。

        (十二)被發現重大信息發生變更但未辦理變更的。

        (十三)法定代表人或主要負責人不能履行義務,或有違法失信行為的。

        (十四)同一統籌區內的連鎖零售藥店其中一家因違反醫保相關規定被終止服務協議的,相同法人的其他連鎖藥店同時終止。

        (十五)定點零售藥店主動提出終止協議的。

        (十六)法律法規和規章規定的其他應當終止的情形。

        第四十四條【自愿中止或終止】定點零售藥店自愿中止協議、終止協議或不再續簽的,應提前1個月向經辦機構提出申請。

        第四十五條【爭議處理】經辦機構和零售藥店在協議簽訂、履行階段發生的爭議,可以采取自行協商解決或要求同級醫療保障行政部門協調解決。仍無法解決的,可提起行政復議或行政訴訟。

        第六章    定點零售藥店的監督

        第四十六條【監督協議申請和簽訂】醫療保障行政部門對申請受理、定點評估、協議簽訂及變更過程的規范性,協議的合法性等進行監督,對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付流程等進行監督。

        第四十七條【打擊欺詐騙保】醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的協議履行情況、醫保基金使用情況、藥品服務等進行監督。

        第四十八條【社會監督】醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式,通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督,暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。

        第四十九條【違規違約處理】醫療保障行政部門發現經辦機構存在問題的應當及時糾正,情節嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法機關處理。

        醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在問題的應當及時糾正,并視情節輕重,可以采取以下處理方式:責成經辦機構追回已撥付的醫保費用、中止或終止定點零售藥店協議。依據法律法規對定點零售藥店進行行政處罰。涉及其他部門的,移交相關部門處理。涉嫌違法犯罪的移交司法部門。

        第七章    附則

        第五十條【附加協議】本辦法中的醫療保障基金指的是城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和醫療救助基金。已經納入定點管理的零售藥店同時成為醫療救助定點零售藥店。具體管理辦法按有關政策執行。

        第五十一條【名詞】本辦法中的經辦機構是指醫療保障經辦機構。定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫療保障定點服務協議,為參保人提供藥品服務的實體零售藥店。定點服務協議是指由經辦機構與零售藥店簽訂的,用于規范雙方權利、義務及違約處理等內容的專門合約。

        第五十二條【協議約定】服務協議內容由國家醫療保障部門經辦機構另行制定。統籌地區經辦機構可根據實際情況制定本地區的服務協議。協議內容可以根據醫保部門和其他有關部門的政策變化,由經辦機構和定點零售藥店協商調整。

        第五十三條【其他】經辦規程和協議范本由國家醫療保障經辦機構制定。

        第五十四條【施行時間】本辦法自xxxx年xx月xx日起施行。

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